Studi Oculistici Querzola - Venezia - Pantelleria
DEGENERAZIONE MACULARE SENILE
La degenerazione maculare senile (Degenerazione maculare legata all’età/DMLE/ARMD) è attualmente una delle maggiori cause di compromissione visiva nei paesi industrializzati con prevalenza in età superiore ai 65 anni. Le percentuali di incidenza sono variabili tra i vari studi condotti, ma si collocano tra lo 0,5% e l’1% in età tra i 55 e 65 anni, giungendo a percentuali tra il 13 e il 15 % a 85 anni. E’ una affezione degenerativa che può assumere varie forme, più o meno invalidanti, che colpisce l’area centrale della retina, la Macula. La Macula (Macula Lutea) è la zona più centrale della retina (diametro 5-6 mm) caratterizzata da una fitta concentrazione
L’età gioca un ruolo preminente, ma sono importanti anche i fattori genetici/familiari (sono attualmente disponibili semplici test genetici), e il fumo di sigaretta (i fumatori hanno un rischio di sviluppare una DMLE 5-10 anni prima dei non fumatori e il rischio di forme neovascolari è doppio).
di recettori retinici (coni) che consente di vedere i particolari più fini e i colori. Le maculopatie senili possono essere suddivise in: Forme Secche (DMLE Non Essudativa – Dry ARMD) e Forme Umide (DMLE Essudativa o Neovascolare – Wet ARMD) e sono caratterizzate da decorso, evoluzione e terapie differenti. È comunque da sottolineare che forme inizialmente non essudative possono con il tempo trasformarsi in forme essudative.
I sintomi di una maculopatia possono essere all’inizio molto sfumati (una sensazione di visione più appannata in certi momenti o una maggiore difficoltà di lettura), nei casi più evoluti delle metamorfopsie e degli scotomi centrali e un calo della acutezza visiva. Un semplice esame che può evidenziare le metamorfopsie anche di lieve entità e che può costituire un auto-esame è quello con le cosiddette “Griglie di Amser”.
Gli esami necessari per valutare le maculopatie sono:
La comparsa di sintomi anche sfumati di difficoltà della visione centrale monoculare o binoculare rende comunque consigliabile l’esecuzione di un controllo oculistico. Nelle fasi iniziali delle DMLE uno dei segni principali è la formazione in area maculare di DRUSEN, depositi di materiale catabolico ( detriti cellulari del
metabolismo retinico) al di sotto della retina (tra epitelio pigmentato e membrana di Bruch). Possono essere più o meno numerose e più o meno centrali e la loro morfologia le fa differenziare in Drusen dure (Hard-Drusen) e Drusen molli (Soft-Drusen), le più frequenti.
Alle drusen possono associarsi aree di atrofia della retina (che caratterizzano la forma secca di DMLE) più o meno estese. La progressione e l’evoluzione delle aree di atrofia è normalmente abbastanza lenta, e caratterizza una particolare forma di DMLE (Atrofia geografica).
Le forme essudative spesso esordiscono con un accumulo di siero negli strati retinici profondi (sotto all’epitelio pigmentato) dovuto ad una maggiore permeabilità della rete vascolare profonda (Coriocapillare). Si ha pertanto un Distacco Sieroso dell’Epitelio Pigmentato (DSEP). Oppure si creano delle emorragie al di sotto della retina (Distacco Siero Emorragico dell’Epitelio Pigmentato – DSEEP).
Esistono anche forme particolari di DMLE come la Vasculopatia Coroideale Polipoide (PCV – Polypoidal Choroidal Vasculopathy), la Proliferazione Angiomatosa Retinica (RAP – Retinal Angiomatous Proliferation) e la Degenerazione Maculare Neovascolare nella Miopia Patologica. In tutte queste forme ben caratterizzate il decorso clinico ha evoluzioni diverse e anche le scelte terapeutiche possono variare.
La terapia delle maculopatie senili può avvalersi nelle fasi iniziali (non essudative) di particolari combinazioni di farmaci/integratori a prevalente azione anti-ossidante (Vitamina C-E-A, Zinco, Rame, Zeaxantina ecc.) Numerosi studi clinici multicentrici hanno dimostrato come nelle forme iniziali una terapia continua e regolare sia in grado di ridurre e di rallentare in maniera significativa la progressione delle DMLE.
Le forme essudative purtroppo beneficiano ben poco di questo tipo di terapia, ma necessitano di terapie più aggressive, che prevedono un numero variabile di iniezioni intraoculari (Terapie Endovitreali), fondate sull’utilizzo di famaci particolari (Anti-VEGF). Un corretto approccio a questo tipo di terapia è in grado quanto meno di limitare i danni visivi prodotti dalla evoluzione delle DMLE Essudative/Neovascolari, ma in diversi casi si assiste anche ad un miglioramento della funzione visiva. Sono disponibili varie molecole, avvalorate da ampi studi clinici multicentrici, ed altre sono in fase di studio e sperimentazione.
La scelta della molecola è affidata all’oculista in base alla sua esperienza e alla disponibilità dei farmaci. Le iniezioni devono essere eseguite in sala operatoria onde evitare al massimo complicanze con una cadenza variabile da farmaco a farmaco (una iniezione al mese/ogni 2-3 mesi) per un certo periodo di tempo. Le complicanze intraoperatorie e postoperatorie hanno basse percentuali e sono:
In certe DMLE, soprattutto quando le neovascolarizzazioni sono più lontane dall’area centrale (Neovasi extrafoveali), possono essere utili dei trattamenti laser diretti o con terapia fotodinamica (PDT – Trattamento laser dopo iniezione di sostanze fotosensibilizzanti). Purtroppo molti casi di DMLE si mostrano renitenti a qualsiasi terapia ed evolvono verso forme con ampie neovascolarizzazioni e fenomeni
di tipo fibrotico/cicatriziale. In questi casi la compromissione della visione centrale è molto elevata, ma si mantiene comunque la visione periferica.
Nelle DMLE di tipo Atrofico, in cui la compromissione visiva è più lenta, occorre eseguire con una certa frequenza una serie di indagini cliniche (Retinografia – Autofluorescenza – FAG – OCT) e trova una particolare indicazione l’uso della Microperimetria, che consente di mappare, oltre all’acutezza visiva centrale, gli aspetti funzionali della area maculare punto per punto.
Una serie di esperienze cliniche, tra cui la nostra, stanno mettendo in evidenza il ruolo che può avere un esame di Ecocolordoppler dei vasi oftalmici. Questa valutazione trova un suo razionale in una delle ipotesi patogenetiche di queste forme: un deficit di irrorazione ematica dell’area maculare da parte della coroide. L’esame di Ecocolordoppler consente infatti di valutare il flusso di sangue nell’arteria oftalmica, nei suoi rami e anche nella coroide. Purtroppo una terapia validata per le Forme Atrofiche di DMLE non esiste ancora. Sono stati provati numerosi farmaci e
alcuni sono in fase di ricerca (Integratori Nutrizionali, Inibitori della Lipofuscina, Attivatori del flusso ematico coroideale, Antinfiammatori, Neuroprotettori, Cellule Staminali).
