GLAUCOMA AD ANGOLO APERTO

Il glaucoma cronico ad angolo aperto, forma più frequente, ha una prevalenza differente tra razza bianca caucasica (tra 2 e 4% a seconda dei vari studi) e razza nera (4-9%).

E’ un danno progressivo a carico del nervo ottico e del campo visivo associato a variazioni significative della pressione oculare. L’angolo camerulare di solito è di ampiezza normale.

I fattori di rischio maggiori, oltre ai valori elevati di tono oculare, sono la familiarità, l’età, la miopia e le alterazioni vascolari sistemiche. La sintomatologia, spesso assente, può essere di dolenzia/senso di pesantezza oculare, appannamenti visivi periodici e fugaci, sensazioni di alone attorno alle fonti luminose alla sera oppure la sensazione di aree più opache quando si fissa qualcosa.

Per valutare la presenza o il rischio di tale patologia è necessaria una visita oculistica. Oltre a valutare i valori di tono oculare a diversi orari, all'esordio della malattia è importante rilevare l'entità del danno del campo visivo e le alterazioni a carico della papilla e delle fibre nervose con una serie di perimetrie computerizzate e di OCT ripetuti a breve distanza di tempo. Le scelte di terapia possono essere diverse; all'esordio della patologia si opta principalmente per i colliri ipotonizzanti (che abbassano il tono oculare) instillati   regolarmente  o  per  i   trattamenti

laser finalizzati alla riduzione della pressione oculare (SLT - Trabeculoplastica Selettiva Laser).  È molto importante seguire scrupolosamente e regolarmente le indicazioni di terapia e le indicazioni riguardo alle tempistiche dei controlli. Occorre ricordare che la malattia glaucomatosa non ha una stabilità costante nel tempo

per cui variazioni di terapia possono rendersi necessarie periodicamente onde mantenere il più possibile stabili le condizioni visive ed evitare progressioni del danno. Normalmente le linee guida consigliano, anche in condizioni di buona stabilità, un controllo clinico almeno ogni 6 mesi ed un controllo della perimetria ed OCT almeno una volta all’anno. Tali controlli saranno più frequenti quando tale stabilità non è ottimale.

Le variazioni di terapia possono consistere nel variare il tipo di collirio ipotonizzante, associare più colliri, o associare i colliri al trattamento laser (SLT). Nel caso tali terapie non consentano una stabilità dei valori pressori o dei vari parametri funzionali sono previsti diversi tipi di chirurgia antiglaucomatosa. L'esame che tuttora  riveste un ruolo fondamentale è la Perimetria Computerizzata Convenzionale, test non invasivo

che evidenzia i danni del campo visivo, espressione della sofferenza di fasci di fibre nel nervo ottico, e la loro eventuale progressione (danno funzionale). Come già ricordato tali danni nella malattia glaucomatosa tendono prevalentemente ad esordire perifericamente e ad estendersi verso le aree più centrali.

La figura precedente evidenzia la progressione del danno campimetrico nel tempo. Un altro esame non invasivo che sempre più validamente si affianca alla perimetria è l'OCT (Tomografia a coerenza ottica). Questo mostra, mediante una serie di velocissime scansioni laser, i danni anatomo-morfologici a carico delle fibre nervose che convergono a formare il nervo ottico, la parte iniziale nel nervo (papilla) e lo strato delle cellule ganglionari nell'area perimaculare. Questi danni morfologici, soprattutto nelle fasi iniziali del glaucoma, possono anche precedere il danno perimetrico. L'OCT è di grande aiuto nel seguire possibili progressioni della malattia glaucomatosa, ma si rende poi meno utile nelle fasi avanzate della patologia.

OCT papilla
oct
oct

Le immagini sottostanti mostrano come in un glaucoma non ben compensato anche pochi mesi possano evidenziare delle progressioni del danno all'OCT.

oct nervo ottico
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Nel glaucoma cronico ad angolo aperto, oltre alle terapie finalizzate ad una riduzione della pressione oculare, possono essere utili terapie di sostegno di tipo neuroprotettivo o neuromodulatore. In questi ultimi anni numerosi

farmaci sono stati proposti per i loro effetti neuroprotettivi, alcuni più efficaci, altri meno, ma in ogni caso il loro utilizzo periodico è un valido ausilio nel contrastare le riduzioni di funzionalità delle fibre nervose.

In molte situazioni glaucomatose in cui la terapia topica (colliri) o il trattamento laser non riescano a creare una stabilità della pressione oculare e in cui si assista a una progressione del danno funzionale, può essere indicata la chirurgia.  L’ intervento  chirurgico  di  elezione  nel

glaucoma cronico ad angolo aperto è la trabeculectomia, proposta alla fine degli anni ’60, e tuttora utilizzata nella maggior parte dei glaucomi chirurgici. È un intervento penetrante, durante il quale viene inserita una fistola che consenta di aumentare il deflusso di umore acqueo, riducendo così il tono oculare. In anni più recenti sono stati proposti altri tipi di intervento non penetranti (sclerectomia profonda e viscocanalostomia) che trovano un più che valido tipo di indicazione e risultato in varie situazioni glaucomatose con indicazione chirurgica. Inoltre sono frequentemente utilizzati gli impianti valvolari drenanti.

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